Malasanità: complicanze e imputazione della colpa

Il giudice di legittimità (Cass.civ. sez. III 8 gennaio 2020 n. 122) affronta la vicenda di una donna che, durante il parto, ha subito lesioni che hanno lasciato postumi neurologici permanenti. a seguito di un parto cesareo: “ l Tribunale di Roma, con sentenza n. 15497/2012, sulla scorta della espletata c.t.u. rigettava la domanda di condanna al risarcimento danni per malpractice medica proposta da M.M., in proprio e quale genitore dei minori ME.DA. e D., M.R., D.C.T., B.C., in proprio e n. q. di curatore di B.A.B., B.A.T.B. e B.B.M., nei confronti di Casa Generalizia dell’Ordine Ospedaliero di (OMISSIS) (da ora in poi (OMISSIS)), ritenuta responsabile per il ritardo con il quale i medici dalla stessa dipendenti, Z.E. e T.L., avevano eseguito il trattamento terapeutico consistente nel taglio cesareo e rimozione chirurgica della placenta – sulla paziente B.A.B., gestante in seconda gravidanza, ricoverata presso il nosocomio, in data (OMISSIS) con diagnosi di “sospetta preeclampsia” evoluta in Helip Syndrome ed esitata in una emorragia cerebrale acuta, e che, dopo la nascita del feto, aveva determinato nella donna postumi consistiti in “grave deficit neurologico” assimilabile a demenza completa fronto-parietale.”

Sul nesso di causalità: A fronte di tale quadro la Suprema Corte rileva che il Giudice di appello non ha adeguatamente indagato la sussistenza del nesso di causalità fra l’evento e il danno lamentato, posto che non ha motivato le ragioni che l’avrebbero indotta ad escludere che l’anticipazione di due ore dell’intervento non avrebbe determinato un decorso più favorevole alla paziente “Al riguardo occorre, infatti, considerare che, nell’accertamento della causalità materiale, il principio di prevalenza probabilistica (ovvero del “più probabile che non”) deve essere applicato, come affermano anche le ricorrenti incidentale e principale (quarto motivo (OMISSIS) e quinto motivo S.J.), con apprezzamento non isolato, bensì complessivo ed organico di tutti i singoli elementi indiziari o presuntivi a disposizione (cfr. Corte cass. Sez. 3 -, Ordinanza n. 5487 del 26/02/2019; id. Sez. 3 -, Ordinanza n. 16581 del 20/06/2019), atteso che il criterio di preponderanza probabilistica implica la esclusione di circostanze alternative incompatibili (o quanto meno tali da inficiare in misura rilevante la probabilità logica della relazione causa-effetto) con quella che si intende riconoscere come fattore casale esclusivo dell’evento dannoso (cfr. Corte cass. Sez. L -, Sentenza n. 47 del 03/01/2017; id. Sez. 3 -, Ordinanza n. 23197 del 27/09/2018). E nella specie non viene in alcun modo risolto il dubbio della esistenza di una “causa naturale esclusiva incompatibile” od invece “concorrente con il ritardato intervento chirurgico”, non fornendo la seconda CTU e la pedissequa motivazione della Corte territoriale alcuna risolutiva indicazione al riguardo.”

Osserva dunque la Corte “Tale lacuna nella applicazione della regola eziologica, che determina la cassazione della sentenza impugnata in parte qua, dovrà essere risolta nel giudizio di rinvio, essendo chiamato il Giudice di merito a chiarire se le pregresse condizioni di salute della paziente B., al momento del ricovero e quando anche accertate compiutamente in base all’esame della proteinuria, risultassero a tal punto compromesse da rendere eziologicamente irrilevante il ritardo di circa due ore nella esecuzione del taglio cesareo (ritardo che in tal caso rimarrebbe privato di efficacia eziologica interferente esclusiva nella causazione del successivo danno neurologico), ovvero, al contrario, se l’anticipazione dell’intervento chirurgico di circa due ore rispetto a quello praticato alle ore 02,30 circa, avrebbe consentito di recuperare e bloccare la evoluzione degenerativa (assumendo quindi il ritardo carattere di causa determinante esclusiva del danno neurologico), tenuto conto altresì che lo “stillicidio ematico”, che aveva determinato l’ematoma frontale, sarebbe proseguito anche dopo la esecuzione dell’intervento, e la manifestazione emorragica intracerebrale è apparsa conclamata a distanza di quasi ventiquattro ore dall’intervento. A tal fine il Giudice del rinvio dovrà attenersi al consolidato principio di diritto secondo cui il nesso causale è regolato dal principio di cui agli artt. 40 e 41 c.p., per il quale un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, nonchè dal criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla base del quale, all’interno della serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non appaiano – ad una valutazione “ex ante” – del tutto inverosimili, ferma restando, peraltro, la diversità del regime probatorio applicabile, in ragione dei differenti valori sottesi ai due processi: nel senso che, nell’accertamento del nesso causale in materia civile, vige la regola della preponderanza dell’evidenza o del “più probabile che non”, mentre nel processo penale vige la regola della prova “oltre il ragionevole dubbio”; ciò comporta una analisi specifica e puntuale di tutte le risultanze probatorie del singolo processo, nella loro irripetibile unicità, con la conseguenza che la concorrenza di cause di diversa incidenza probabilistica deve essere attentamente valutata e valorizzata in ragione della specificità del caso concreto, senza potersi fare meccanico e semplicistico ricorso alla regola del “50% plus unum” (cfr. Corte cass. Sez. U, Sentenza n. 576 del 11/01/2008; id. Sez. 3, Sentenza n. 10741 del 11/05/2009; id. Sez. 3, Sentenza n. 16123 del 08/07/2010; id. Sez. 3, Sentenza n. 15991 del 21/07/2011).

Sulla colpa medica e le complicanze – “Con il nono motivo (violazione artt. 2056,1223 e 1225 c.c., in relazione all’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5) la ricorrente principale S.J. viene a censurare la sentenza di appello sostenendo che la emorragia cerebrale è evento raro con la conseguenza che avrebbe dovuto ritenersi complicanza imprevedibile, esonerando la responsabilità dei medici dell’Ospedale.”
Il giudice di legittimità ribadisce a tal proposito un principio già precedentemente espresso ”nel giudizio di responsabilità medica, per superare la presunzione di cui all’art. 1218 c.c. non è sufficiente dimostrare che l’evento-dannoso” per il paziente costituisca una “complicanza”, rilevabile pur raramente nella statistica sanitaria, dovendo ritenersi tale generica nozione priva di rilievo sul piano giuridico della imputazione di responsabilità, nel cui ambito il peggioramento delle condizioni del paziente può solo ricondursi ad un fatto o prevedibile ed evitabile, e dunque ascrivibile a colpa del medico, ovvero non prevedibile o non evitabile, sì da integrare gli estremi della causa non imputabile (cfr. Corte cass. Sez. 3, Sentenza n. 13328 del 30/06/2015; vedi, Corte cass. Sez. 3 -, Sentenza n. 24074 del 13/10/2017): ipotesi quest’ultima del tutto indimostrata dalla ricorrente principale.”